船着場利用者登録申請フォーム

船着場利用者登録申請書

国土交通省 関東地方整備局
荒川下流河川事務所長


申請者氏名必須
  • (法人の場合は法人名と代表者氏名)
住所必須
電話番号必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須

対象船着場利用条件及び鍵の貸与条件に承諾の上、下記を申請します。

対象船着場 : 戸田、板橋、川口、岩淵、志茂、新田、足立、墨田、平井、堀切、小松川、臨海、新砂

利用形態必須
旅客の運送を目的とした事業と
利用目的必須
担当者氏名必須 (よみがな)
担当者電話番号必須
担当者FAX番号必須
担当者メールアドレス必須
担当者メールアドレス(確認用)必須
使用予定船舶1つは必須
  • (1)船名  
  • (2)規格  
  • (3)船舶番号
  • (4)旅客定員

  • (1)船名  
  • (2)規格  
  • (3)船舶番号
  • (4)旅客定員

  • (1)船名  
  • (2)規格  
  • (3)船舶番号
  • (4)旅客定員
利用予定船着場必須
利用予定回数必須 回位
  • ※想定する回数を記載下さい
利用予定時期必須
  • ※利用登録時に想定されている利用月にチェックをつけて下さい
添付書類

【添付書類1】 「船舶検査証書」の写し

備考